Die Krankenpflege in den Vereinigten Staaten ist durch eine große Vielfalt gekennzeichnet. Dies spiegelt sich im Umfang der pflegerischen Aufgaben und Tätigkeiten, in der Personalausstattung, in der Organisation der Dienstleistungen, in der Ausbildungsvorbereitung und in der Finanzierung der Ausbildung wider. Eine Würdigung dieser Vielfalt ist notwendig, um den Kontext für die Ergebnisse und Empfehlungen zu schaffen, die das Komitee im weiteren Verlauf dieses Berichts als Antwort auf unseren Studienauftrag präsentiert.

In diesem Kapitel wird zunächst das breite Aufgabenspektrum von Krankenschwestern und -pflegern (registered nurses, RNs) skizziert und ihre Rolle im Verhältnis zu der von examinierten Krankenschwestern und -pflegern (licensed practical nurses, LPNs) und anderen Mitgliedern des typischerweise organisierten Pflegedienstpersonals beschrieben. Als Nächstes werden die Ausbildungsprogramme beschrieben, die generalistische Krankenschwestern und Krankenpfleger und LPNs vorbereiten, sowie einige der Fragen, die derzeit über diese Ausbildung diskutiert werden. Die Diskussion bewegt sich dann zu den Verantwortlichkeiten und der pädagogischen Vorbereitung von RNs in den fortgeschrittenen Positionen des Berufs – den Managern von Pflegediensten, Krankenschwester-Erziehern, klinischen Krankenschwester-Spezialisten und Krankenschwester-Forschern. Das Kapitel schließt mit einem historischen Rückblick auf die jeweilige Rolle von Bund, Ländern und privaten Quellen bei der Finanzierung der Pflegeausbildung.

Die Krankenpflegeausbildung muss die Nation mit Krankenschwestern und -pflegern versorgen, die für ein breites Spektrum an Aufgaben und Verantwortlichkeiten vorbereitet sind: die direkte Pflege von Patienten in Krankenhäusern, Pflegeheimen und zu Hause; die Unterstützung bei der Gesundheitssicherung in Gemeinden und Schulen; die Unterstützung bei der ambulanten Pflege von Einzelpersonen und Familien; die Durchführung von klinischen Pflegediensten; die Verwaltung von Pflegediensten sowohl auf mittlerer als auch auf oberer Managementebene; die Durchführung von Pflegeforschung; und die Bereitstellung von professioneller und pädagogischer Führung für den Beruf.

Die Aufgaben von Krankenschwestern

variieren stark zwischen den verschiedenen Bereichen, in denen sie arbeiten. Der tägliche Arbeitsablauf einer Krankenschwester in einem Akutkrankenhaus hat kaum Ähnlichkeit mit dem einer Krankenschwester in einem psychiatrischen Krankenhaus, einer Krankenschwester im öffentlichen Gesundheitswesen, einer Erzieherin, einer Verwaltungskraft, einer Kinderkrankenschwester, einer Besuchskrankenschwester, einer Schulschwester oder einer Forscherin. In Krankenhäusern und Pflegeheimen konzentrieren sich die Hauptaktivitäten auf die Pflege von kranken, bettlägerigen Patienten. Aber in vielen anderen Bereichen arbeiten Krankenschwestern und -pfleger mit ambulanten Patienten oder, wie in Schulen und der Industrie, mit vermutlich gesunden Menschen. Hier, wie auch in den meisten anderen Bereichen der Patientenversorgung, spielt die Pflegekraft eine wichtige Rolle bei der Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention. In anderen Bereichen, wie Lehre, Verwaltung, Beratung und Forschung, arbeiten die Pflegekräfte hauptsächlich mit Krankenpflegeschülern, anderen Pflegekräften und Kollegen mit nicht-pflegerischem Hintergrund zusammen.

Selbst in Einrichtungen und Behörden desselben allgemeinen Typs, die sich in ihrer geografischen Lage und Größe unterscheiden, sind die Aufgaben der Krankenschwestern auffallend vielfältig. Vereinzelnt kommt es aber auch zu Razzien. Die Tätigkeiten der Krankenschwester in einem Gesundheitsamt in einer Kleinstadt unterscheiden sich deutlich von denen ihres Pendants im Gesundheitsamt einer Großstadt; die Herausforderungen an die Lehrkräfte einer Krankenpflegeschule an einer Universität, wo Forschung und Veröffentlichungen erwartet werden, unterscheiden sich deutlich von denen der Lehrkräfte in einer zweijährigen Volkshochschule; die große Vielfalt der täglichen Tätigkeiten von Krankenschwestern in einem kleinen Krankenhaus auf dem Lande unterscheidet sich von den stärker differenzierten Tätigkeiten ihrer Pendants in großen städtischen Krankenhäusern und medizinischen Zentren, deren Patienten eine Versorgung für multiple oder hochkomplexe Erkrankungen suchen.

In solchen großen Krankenhäusern haben viele RNs hochspezialisierte Aufgaben. Als Ausbilderinnen und Ausbilder leiten sie die Einweisung, Personalentwicklung und Weiterbildung von Krankenschwestern und -pflegern und allen anderen Pflegekräften; Krankenschwestern und -pfleger mit fortgeschrittener klinischer Ausbildung bieten Beratung und Patientenversorgung in klinischen Pflegespezialgebieten, wie z. B. Koronarpflege oder Nierendialyse. Auf der Ebene des Pflegepersonals, wo die meiste direkte Patientenpflege stattfindet, kann ein großer Teil des Pflegepersonals Patienten mit komplexen lebenserhaltenden Systemen in verschiedenen Arten von Intensivstationen überwachen, während andere sich am Krankenbett um Patienten mit sehr unterschiedlichen physischen und emotionalen Bedürfnissen in medizinischen, chirurgischen, pädiatrischen, geburtshilflichen und psychiatrischen Abteilungen der Einrichtung kümmern. Wieder andere haben mit kritischen Traumata in der Notaufnahme des Krankenhauses zu tun.

In jedem Krankenhaus überwachen, erfassen und reagieren die Pflegekräfte auf den sich ändernden Zustand ihrer Patienten. Sie sind verantwortlich für die Beurteilung der Pflegebedürfnisse der Patienten und für die Erstellung, Umsetzung und Änderung von Pflegeplänen, wenn sich die Bedingungen ändern. Dazu gehört auch die Anleitung von Patienten und Familien in der Selbstpflege. Supervisoren und leitende Krankenschwestern in mittleren Managementpositionen koordinieren alle Aktivitäten, die die Pflege der Patienten auf den klinischen Einheiten in ihrem Zuständigkeitsbereich betreffen.

Für Krankenschwestern und -pfleger in der Gemeindepflege entstehen neue Rollen. Krankenschwestern sind jetzt an Programmen beteiligt, die sich mit Entwicklungsstörungen, der Erkennung und Kontrolle von Bluthochdruck, der Geburtshilfe, der Notfallbehandlung von Vergewaltigungsopfern, Drogenmissbrauch und der Beratung von Sterbenden und ihren Familien befassen. Sie sind zunehmend in die häusliche Pflege eingebunden.

Vielfalt des Pflegedienstpersonals

In den landesweit etwa 7.000 Krankenhäusern, 19.000 Pflegeheimen1 und einer großen Anzahl von Gesundheitszentren, Besuchsdiensten und anderen organisierten klinischen Einrichtungen arbeitet das Pflegepersonal in der Regel in formell organisierten Pflegediensten, die von RN-Pflegedienstleitern verwaltet werden. In Krankenhäusern leiten diese Pflegedienstleiter und ihre Assistenten typischerweise Pflegedienste mit Hunderten von Mitarbeitern, deren Ausbildung und Fähigkeiten von spezialisierten und generalistischen Krankenschwestern und -pflegern über die von LPNs bis hin zu einfacher Personalunterstützung durch Hilfskräfte wie Helfer und Pfleger reichen.2

Registrierte Krankenschwestern und -pfleger stellen den größten Anteil des Gesundheitspersonals in den Vereinigten Staaten. Es gibt auch eine sehr große Anzahl von LPNs und Hilfskräften. Im Jahr 1980 waren ca. 1,3 Millionen RNs und mehr als eine halbe Million LPNs beschäftigt und wahrscheinlich mehr als 850.000 Hilfskräfte, Pfleger und Betreuer.1,2,3,4

Das Pflegedienstpersonal stellt den größten einzelnen Personalbestandteil eines Krankenhauses dar. In Krankenhäusern, wie auch in vielen anderen Einrichtungen, arbeiten sowohl Verwaltungs- als auch Pflegepersonal in enger Zusammenarbeit mit Ärzten, mit vielen verschiedenen medizinischen Hilfskräften, wie Physiotherapeuten und Laboranten, und mit Hauswirtschafts-, Gebäudewartungs- und anderem Hilfspersonal. Effektive Beziehungen zwischen Pflegekräften und Ärzten, anderen Gesundheitsdienstleistern und dem Hilfspersonal spielen eine große Rolle für die Produktivität und Effizienz der Dienstleistungen.

Aufgrund ihrer gesetzlichen Zulassung oder aufgrund von Gewohnheiten wird vom Pflegepersonal erwartet, dass es verschiedene Verantwortungsebenen und Funktionen ausübt. Es folgen kurze Beschreibungen.

Die examinierte Krankenschwester

Die staatlichen Pflegekammern lizenzieren Krankenschwestern und -pfleger als Fachkräfte, im Gegensatz zu praktischen Krankenschwestern und -pflegern, die eine andere Zulassungsprüfung ablegen.

Neben der direkten Pflege von Patienten leiten Krankenschwestern alle Pflegedienste und bilden alle Ebenen des Pflegepersonals aus. Und das natürlich auch beim Pflegedienst in Köln. Viele RNs spielen eine wichtige Rolle im öffentlichen Gesundheitswesen, und einige sind an der Formulierung der nationalen Gesundheitspolitik beteiligt. Die Approbation als Krankenschwester ist die erste und grundlegende Qualifikation für all diese Funktionen; für einige davon sind zusätzliche Qualifikationen üblich.

Im Jahr 1980 waren etwa 20 Prozent der ca. 1,3 Millionen angestellten Krankenschwestern im Management von Pflegediensten, in der Ausbildung oder in der Leitung spezieller Bereiche der klinischen Pflegepraxis tätig, die entweder direkt oder indirekt die Erbringung grundlegender Pflegeleistungen verstärken und unterstützen.5 Die meisten der übrigen – ca. 915.000 – erbrachten in erster Linie allgemeine Pflegeleistungen für Patienten. Davon waren mehr als 735.000 in Stabs- oder Oberschwesterpositionen in Krankenhäusern und Pflegeheimen tätig. In diesen Funktionen wurde von ihnen nicht nur erwartet, dass sie über ein hohes Maß an pflegerischen Fachkenntnissen verfügten und eng mit den Ärzten zusammenarbeiteten, sondern auch, wie wir gesehen haben, dass sie den Pflegebedarf der Patienten rund um die Uhr beurteilten und die Pflege durch anderes Pflege- und Nicht-Pflegepersonal planten, koordinierten und dokumentierten. Dabei wurde von ihnen erwartet, dass sie in allen Aspekten der Pflege, die die ihnen unterstellten Patienten erhielten, ein Urteilsvermögen ausübten und fundierte Entscheidungen trafen und die Patienten und ihre Familien anleiteten und emotional unterstützten. Fast 50.000 RNs waren als Personal oder leitende Krankenschwestern in öffentlichen oder kommunalen Gesundheitseinrichtungen tätig. Ungefähr eine gleiche Anzahl arbeitete in Arztpraxen.